مشاوره ژنتیک در ناباروری و سقط مکرر (Genetic Counseling in Infertility

بخش قابل‌توجهی از موارد ناباروری و سقط‌های مکرر، ریشه در دگرگونی‌ها ژنتیکی و کروموزومی دارد. شناخت این عوامل با آزمایش‌های تخصصی مانند کاریوتایپ، آزمایش ژنتیک پیش از لانه‌گزینی (PGT) و ارزیابی ژن‌های خاص، می‌تواند به تیم درمانی در تعیین علت و برنامه‌ریزی برای بارداری بعدی کمک کند. این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی عمومی دارد.

مطابق آخرین نظریهٔ کمیتهٔ انجمن پزشکی باروری آمریکا (ASRM) در سال ۲۰۲۶، سقط مکرر (Recurrent Pregnancy Loss) به از دست رفتن خودبه‌خودی دو یا چند بارداری تعریف می‌شود؛ بارداری‌های مولار (Molar) و خارج‌رحمی (Ectopic) از این تعریف کنار گذاشته می‌شوند. تأیید بارداری با آزمایش بتا-hCG ادراری یا خونی برای شمارش آن کافی است و لازم نیست سقط‌ها پشت‌سرهم رخ داده باشند.

طبق همین سند، ارائهٔ ارزیابی ژنتیک از همان دومین سقط به بعد به زوجین پیشنهاد می‌شود؛ گام نخست این ارزیابی، تحلیل کروموزومی بافت سقط‌شده (Products of Conception) با روش‌های مبتنی بر آرایه (Array-based) است. با این حال، به گفتهٔ منابع دیگر، برخی استدلال‌ها علیه انجام روتین کاریوتایپ والدین وجود دارد، از جمله زمانی که تعداد سقط‌ها کمتر از سه بار، سابقهٔ خانوادگی منفی، و سن مادر بالای ۳۹ سال باشد؛ در این شرایط، احتمال یافتن ناهنجاری کروموزومی در والدین پایین‌تر است.

شایع‌ترین علت سقط‌های سه‌ماههٔ اول، ناهنجاری کروموزومی خودِ جنین است، نه لزوماً یک بیماری زمینه‌ای در مادر. این ناهنجاری‌ها شامل آنیوپلوئیدی (Aneuploidy یعنی تعداد غیرطبیعی کروموزوم)، پلی‌پلوئیدی (Polyploidy)، و بازآرایی‌های ساختاری کروموزومی هستند.

در یک مطالعهٔ بزرگ روی ۷۱۱۸ نمونهٔ بافت سقط‌شده، در مجموع ۶۷.۲۵٪ از نمونه‌ها ناهنجاری کروموزومی داشتند. سن مادر تنها عاملی است که ارتباط قطعی و پذیرفته‌شده با رشد نرخ ناهنجاری کروموزومی جنین دارد؛ این بیشتر شدن به‌ویژه بعد از ۳۸ سالگی شتاب می‌گیرد.

* توجه: این آمار بر پایه مطالعات آماری انجام شده است و می‌تواند در موارد مختلف متفاوت باشد. در صورت نگرانی، حتماً با متخصص ژنتیک یا پزشک خود مشورت کنید.

این ارقام مربوط به یک مطالعهٔ مشخص است و نباید به‌عنوان قانونی مطلق برای هر فرد در نظر گرفته شود؛ روند کلی بیشتر شدنی بودن ریسک با سن، اما شدت دقیق آن در مطالعات مختلف متفاوت گزارش شده است.

کاریوتایپ (Karyotype) آزمایشی است که تعداد و ساختار کروموزوم‌های فرد را از نمونهٔ خون مرور می‌کند. هدف از کاریوتایپ زوجین در سقط مکرر، شناسایی بازآرایی‌های متعادل (Balanced Rearrangement) در یکی از والدین است؛ یعنی وضعیتی که خودِ فرد حامل، ماده ژنتیکی دقیق و سالمی دارد و معمولاً بیمار نیست، اما در تولید سلول‌های جنسی (اسپرم/تخمک) احتمال ایجاد جنین با ماده ژنتیکی نامتعادل بیشتر شدن می‌یابد.

ترانسلوکیشن (Translocation) به‌معنای جابه‌جایی بخشی از یک کروموزوم به کروموزوم دیگر است. دو نوع اصلی آن عبارت‌اند از:

طبق منابع بالینی، حدود ۲ تا ۵ درصد از زوجینی که سابقهٔ سقط مکرر دارند، دارای یک بازآرایی کروموزومی متعادل (از نوع ترانسلوکیشن متقابل یا رابرتسونین) در یکی از والدین هستند؛ برای نمونه، یک مطالعه فراوانی ناهنجاری‌های ساختاری کروموزومی را حدود ۳.۵٪ گزارش کرده است. کروموزوم‌های ۸، ۱۱، ۱۴ و ۲۱ بیش از سایرین در این بازآرایی‌ها گزارش شده‌اند.

وقتی یکی از والدین حامل ترانسلوکیشن متعادل باشد، در هنگام تشکیل تخمک یا اسپرم توانایی ایجاد سلول‌های جنسی با ماده ژنتیکی نامتعادل (Unbalanced) وجود دارد که می‌تواند به سقط جنین یا تولد نوزاد با ناهنجاری بینجامد. با این حال، ارزش کاریوتایپ والدین بیشتر در ارزیابی ریسک فردی است تا یک پیش‌بینی قطعی؛ برخی مطالعات نشان داده‌اند زوجین ناقل نیز با وجود ریسک بالاتر سقط، احتمال بالایی برای داشتن فرزند سالم دارند، بنابراین تفسیر حاصل باید در قالب مشاورهٔ ژنتیک تخصصی انجام شود.

در چرخهٔ لقاح آزمایشگاهی (IVF)، پیش از انتقال جنین به رحم می‌توان جنین را از نظر ژنتیکی تحلیل کرد. این خانواده از آزمایش‌ها با عنوان کلی آزمایش ژنتیک پیش از لانه‌گزینی (Preimplantation Genetic Testing – PGT) شناخته می‌شود و بر پایه هدف، به چند زیرگروه تقسیم می‌شود.

PGT-A برای شناسایی تعداد غیرطبیعی کروموزوم‌ها در جنین به‌کار می‌رود. اندیکاسیون‌های رایج آن شامل سن بالای مادر، شکست مکرر لانه‌گزینی، ناباروری شدید با عامل مردانه، و زوجینی با کاریوتایپ طبیعی که سابقهٔ سقط مکرر دارند، است. یکی از چالش‌های این آزمایش، نتایج «موزاییک» (Mosaic) است؛ یعنی وجود هم‌زمان سلول‌های طبیعی و غیرطبیعی در یک جنین که تفسیر و تصمیم‌گیری دربارهٔ انتقال آن نیازمند مشاورهٔ تخصصی و فردی‌سازی‌شده است.

PGT-SR مخصوص زوجینی طراحی شده که یکی از والدین حامل بازآرایی ساختاری کروموزومی شناخته‌شده (مانند ترانسلوکیشن متقابل، رابرتسونین، ترانسلوکیشن درج‌شونده یا اینورشن) است. هدف از این آزمایش، انتخاب جنینی با ماده ژنتیکی متعادل برای انتقال است تا احتمال سقط یا ناهنجاری جنینی ناشی از آن بازآرایی نزول یابد.

در مردان مبتلا به آزواسپرمی (فقدان اسپرم در مایع منی) یا اُلیگواسپرمی شدید (تعداد بسیار کم اسپرم) با علت نامشخص، بخشی از کروموزوم Y در نواحی موسوم به AZF (Azoospermia Factor) ممکن است حذف شده باشد. مطابق مطالعات انجام‌شده روی مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی یا اُلیگواسپرمی شدید، فراوانی میکرودلیشن کروموزوم Y حدود ۵ تا ۶ درصد گزارش شده و برآوردهای کلی این ناهنجاری را در حدود کمتر از ۱۰ درصد از مردان نابارور نشان می‌دهند. این ناهنجاری در صورت انتقال از طریق تزریق اسپرم داخل تخمک (ICSI)، به فرزندان پسر نیز منتقل می‌شود و می‌تواند الگوی مشابهی از اختلال تولید اسپرم را در آن‌ها ایجاد کند؛ به همین دلیل مشاورهٔ ژنتیک پیش از استفاده از این روش توصیه می‌شود.

آیا می‌دانید چه زمانی برای تشخیص به‌موقع بیماری‌های ژنتیکی در کودکان، نیاز به مشاور متخصص دارید؟ اهمیت مشاوره ژنتیک در دوران رشد کودک را در این مقاله بخوانید.

ادامه مطلب (مشاوره در کودکان)

ژن FMR1 دارای بخشی تکرارشونده به نام CGG است. در حالت طبیعی تعداد این تکرارها محدود است، اما در حالت پیش‌جهش (Premutation) تعداد تکرارها به ۵۵ تا حدود ۲۰۰ می‌رسد. فراوانی حامل بودن این پیش‌جهش در جمعیت عمومی حدود ۱ در هر ۲۵۰ تا ۴۰۰ زن و ۱ در هر ۸۰۰ تا ۱۲۰۰ مرد تخمین زده شده است.

حدود ۲۰ درصد از زنان حامل پیش‌جهش FMR1 دچار «نارسایی زودرس تخمدان مرتبط با ایکس شکننده» (Fragile X-associated Primary Ovarian Insufficiency – FXPOI) می‌شوند؛ در حالی‌که این نرخ در جمعیت عمومی زنان حدود ۱ درصد است. FXPOI با قطع نحوه عملکرد تخمدان پیش از سن ۴۰ سالگی و نزول باروری همراه است. مطابق راهنمای GeneReviews، آزمایش ناقلی FMR1 برای زنانی با نارسایی زودرس یا ناشناختهٔ تخمدان پیش از ۴۰ سالگی توصیه می‌شود. این مبحث می‌تواند با علل دیگر افت ذخیره تخمدان همپوشانی داشته باشد، هرچند مکانیسم و آزمایش تشخیصی آن‌ها متفاوت است.

در عمل، مسیر ارزیابی ژنتیکی زوجین مبتلا به ناباروری یا سقط مکرر معمولاً شامل مراحل زیر است:

تصمیم‌گیری دربارهٔ هرکدام از این آزمایش‌ها و گزینه‌های درمانی باید به‌صورت فردی و با مشاورهٔ مستقیم پزشک متخصص زنان/نازایی و مشاور ژنتیک انجام شود.

این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست. تشخیص و تصمیم‌گیری دربارهٔ آزمایش‌های ژنتیک و روش‌های درمان ناباروری باید با نظر مستقیم پزشک متخصص و مشاور ژنتیک صورت گیرد.

متخصص بیماری‌های کودکان و مشاور ژنتیک
برای تحلیل دقیق‌تر شرایط، تفسیر نتایج آزمایش‌ها و دریافت مشاوره تخصصی (آنلاین یا حضوری)، می‌توانید از طریق لینک زیر نوبت خود را دریافت کنید.

دریافت نوبت مشاوره

نویسنده و تأییدکننده علمی مقاله:

متخصص بیماری‌های کودکان، مشاور ژنتیک پزشکی و عضو تیم تخصصی طبیب‌یاب.

دکتر فاطمه اقبال، متولد سال ۱۳۶۳ هستند. ایشان در سال ۱۳۸۲ تحصیل در رشته پزشکی عمومی را آغاز کردند و در سال ۱۳۹۱ بلافاصله پس از اتمام طرح عمومی، وارد رشته تخصصی کودکان شدند. از سال ۱۳۹۴ به مدت ده سال در شاخه تخصصی کودکان فعالیت داشته‌اند و همواره به پیشگیری از بیماری‌های مزمن کودکان توجه ویژه‌ای داشته‌اند. دکتر اقبال با همین هدف در سال ۱۳۹۹ دو دوره تخصصی دوره تکمیلی ژنتیک کودکان را در تهران و تبریز گذرانده‌اند و در وضعیت کنونی در کلینیک ژنتیک نسل زمان آیندهی مشهد مشغول همکاری هستند