تعویض مفصل ران (لگن) — Total Hip Arthroplasty

تعویض مفصل ران یا آرتروپلاستی دقیق ران (Total Hip Arthroplasty) یک عمل جراحی ارتوپدی است که در آن سطح آسیب‌دیدهٔ سر استخوان ران (Femoral Head) و حفرهٔ لگن (Acetabulum) برداشته شده و با اجزای مصنوعی جایگزین می‌شود. هدف اصلی این جراحی، افت درد و بازگرداندن دامنهٔ حرکتی مفصل در بیمارانی است که درمان‌های غیرجراحی برای آن‌ها کافی نبوده است. طبق منابع تخصصی ارتوپدی، این جراحی یکی از موفق‌ترین و مقرون‌به‌صرفه‌ترین جراحی‌های ارتوپدیک از نظر بهبود کیفیت زندگی و کارایی بیمار شناخته می‌شود.

تذکر مهم: این مقاله صرفاً جنبهٔ آموزشی و اطلاع‌رسانی عمومی دارد. تصمیم دربارهٔ نیاز به جراحی، نوع روش، جنس پروتز و برنامهٔ ریکاوری باید توسط جراح ارتوپد و بر پایه معاینه و شرایط فردی هر بیمار گرفته شود.

پزشکان معمولاً پیش از پیشنهاد جراحی، درمان‌های محافظه‌کارانه مانند دارو، فیزیوتراپی و وسایل کمکی راه رفتن را امتحان می‌کنند. زمانی که درد مفصل ران در فعالیت‌های روزمره (مانند راه رفتن یا خم شدن) اختلال ایجاد کند، در حالت استراحت هم ادامه یابد، یا با درمان‌های غیرجراحی تسکین نیابد، تعویض مفصل ران مطرح می‌شود. علل شایع نیازمند این جراحی عبارت‌اند از:

شایع‌ترین علتِ نیاز به تعویض مفصل ران، آرتروز پیشرفتهٔ مفصل ران است که با فرسایش غضروف مفصلی، درد و محدودیت حرکتی همراه است. علل دیگر آرتریت شامل آرتریت روماتوئید، آرتریت پس از ضربه (Post-traumatic Arthritis) و بیماری‌های مادرزادی مفصل ران در دوران کودکی است.

نکروز آواسکولار یا استئونکروز (Osteonecrosis) به مرگ بافت استخوانی به‌دلیل قطع خون‌رسانی گفته می‌شود که در بیش از ۷۵٪ موارد سر استخوان ران را درگیر می‌کند و اغلب افراد زیر ۵۰ سال را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علل آن می‌تواند ضربه، مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئید، مصرف مزمن الکل، اختلالات انعقادی و عوامل مادرزادی باشد. در مراحل پیشرفته که سطح مفصل دچار فروریزش شده باشد، آرتروپلاستی مفصل ران درمان اصلی است. طبق منابع تخصصی، در ایالات متحده سالانه حدود ۱۰ تا ۲۰ هزار مورد به‌روز نکروز آواسکولار سر استخوان ران گزارش می‌شود و نکروز آواسکولار در ۱۵ تا ۵۰٪ از شکستگی‌های گردن استخوان ران و ۱۰ تا ۲۵٪ از دررفتگی‌های مفصل ران نیز رخ می‌دهد. در گزارش‌های تخصصی جراحی، نکروز آواسکولار حدود ۱۰٪ از کل موارد سالانهٔ تعویض مفصل ران را تشکیل می‌دهد و بیشتر در گروه سنی ۳۵ تا ۵۰ سال دیده می‌شود.

در شکستگی‌های جابه‌جانشدهٔ گردن استخوان ران، به‌دلیل احتمال آسیب به خون‌رسانی سر استخوان ران، گزینه‌های درمانی محدودتر است. در بیماران مسن، معمولاً همی‌آرتروپلاستی (تعویض جزئی مفصل، فقط جایگزینی سر استخوان ران) گزینهٔ اول درمان است؛ اما در بیماران جوان‌تر و فعال‌تر که به‌دقت انتخاب شده باشند، تعویض دقیق مفصل ران نیز می‌تواند مدنظر قرار گیرد، هرچند با ریسک عوارض بیشتر همراه است. در شکستگی‌های بدون جابه‌جایی، معمولاً از پیچ یا صفحه برای تثبیت داخلی استفاده می‌شود، نه تعویض مفصل.

انتخاب رویکرد جراحی به تجربهٔ جراح، آناتومی بیمار و ترجیحات مرکز درمانی بستگی دارد. مطالعات، نرخ‌های متفاوتی از دررفتگی پس از جراحی را برای هر رویکرد گزارش کرده‌اند:

رویکرد جراحی یکی از عوامل مؤثر بر خطر دررفتگی مفصل مصنوعی است؛ با این حال، مهارت جراح، وضعیت بیمار و نوع پروتز نیز نقش مهمی دارند.

این ارقام برگرفته از مرور تخصصی StatPearls دربارهٔ تکنیک‌های آرتروپلاستی مفصل ران است و ممکن است بسته به مهارت جراح و خصوصیت‌های بیمار متفاوت باشد.

پروتز مفصل ران از دو جزء اصلی تشکیل شده است: جزء «توپی» (Ball) که معمولاً از فلز صیقلی یا سرامیک ساخته می‌شود، و جزء «حفره» (Socket/Cup) که از جنس پلاستیک (پلی‌اتیلن با چگالی بالا)، سرامیک یا فلز است و ممکن است پوستهٔ فلزی خارجی داشته باشد. اجزا بسته به کیفیت استخوان بیمار می‌توانند به‌صورت «پرس‌فیت» (بدون سیمان، جفت‌شدن مستقیم با استخوان) یا با استفاده از سیمان استخوانی ثابت شوند. ترکیب‌های رایج سطوح تماسی (Bearing Surfaces) عبارت‌اند از:

عمل تعویض مفصل ران معمولاً ۱ تا ۲ ساعت طول می‌کشد. بازگشت به بیشتر فعالیت‌های سبک روزمره طی ۳ تا ۶ هفتهٔ اول ممکن است، اما رسیدن به استفاده از مفصل بدون هیچ محدودیتی معمولاً ۶ تا ۱۲ هفته زمان می‌برد. فیزیوتراپی نقش کلیدی در تقویت عضلات اطراف مفصل، بهبود تعادل و کم شدن خطر دررفتگی دارد و توصیه می‌شود حداقل تا ۲ ماه پس از جراحی ادامه یابد.

ریسک دررفتگی پروتز در چند ماه اول پس از جراحی، زمانی که بافت‌های نرم اطراف مفصل هنوز در حال بهبودی هستند، بیشترین مقدار را دارد. احتیاط‌هایی که معمولاً برای حدود ۶ تا ۸ هفتهٔ اول توصیه می‌شوند (بسته به رویکرد جراحی متفاوت‌اند) شامل موارد زیر است:

این دستورالعمل‌ها استاندارد واحدی ندارند و جراح یا فیزیوتراپیست مطابق رویکرد جراحی انجام‌شده، فهرست دقیق‌تری از موارد مجاز و ممنوع را در اختیار بیمار قرار می‌دهد.

مانند هر جراحی بزرگ، تعویض مفصل ران با ریسک‌ها و عوارض احتمالی همراه است که باید پیش از تصمیم‌گیری با جراح دربارهٔ آن‌ها صحبت شود. جدول زیر خلاصه‌ای صادقانه از این عوارض مطابق منابع تخصصی ارائه می‌دهد:

این آمار از مطالعات و منابع مختلف گزارش شده‌اند و خطر واقعی هر فرد به شرایط بیمار، نوع جراحی و تجربهٔ تیم درمان وابسته است.

دررفتگی زمانی رخ می‌دهد که سر پروتز از داخل حفرهٔ مصنوعی خارج شود. اگرچه نسبتاً نادر است، اما بیشترین احتمال آن در چند ماه اول پس از جراحی وجود دارد. در بسیاری از موارد، پزشک می‌تواند با یک روش بسته (بدون جراحی مجدد) مفصل را به جای خود بازگرداند؛ اما دررفتگی‌های عودکننده ممکن است نیازمند جراحی تبه‌روزنظر باشند.

عفونت اطراف پروتز می‌تواند در همان بستری اولیه یا ماه‌ها و حتی سال‌ها بعد رخ دهد. علائم هشداردهنده شامل درد فزاینده، تب، قرمزی و ترشح از محل زخم است و بیمار باید فوراً به پزشک اطلاع دهد. درمان می‌تواند شامل آنتی‌بیوتیک، جراحی شست‌وشو (Irrigation and Debridement) یا در موارد شدیدتر، تعویض پروتز باشد.

لختهٔ خون در وریدهای پا یا لگن یکی از شایع‌ترین عوارض پس از این جراحی است و در صورت جدا شدن و رسیدن به ریه (آمبولی ریوی)، می‌تواند خطرناک باشد. راهکارهای پیشگیری شامل داروهای رقیق‌کنندهٔ خون، جوراب‌های واریس و بسیج زودهنگام بیمار پس از جراحی است.

علاوه بر عصب سیاتیک و فمورال، آسیب به عصب پوستی جانبی ران (Lateral Femoral Cutaneous Nerve) به‌ویژه در رویکرد قدامی گزارش شده که دامنهٔ وسیعی (۲ تا ۸۱٪ بسته به روش تشخیص) دارد؛ خوشبختانه حدود ۹۶٪ از این موارد طی ۳ تا ۶ ماه به‌طور خودبه‌خودی بهبود می‌یابند. عوامل خطر بروز آسیب عصبی شدیدتر شامل دیسپلازی مادرزادی مفصل ران، سن زیر ۵۰ سال، بلند کردن بیش از حد اندام حین جراحی (بیش از ۳ تا ۴ سانتی‌متر) و جراحی تبه‌روزنظر است.

طبق منابع تخصصی ارتوپدی، به‌طور کلی انتظار می‌رود یک پروتز مفصل ران حدود ۱۵ تا ۲۰ سال دوام بیاورد، هرچند این بازه به عوامل مرتبط با بیمار (سن، وزن، سطح فعالیت) و نوع پروتز بستگی دارد. مطالعات ثبت‌ملی مفاصل (Joint Registry) که در مجلهٔ لنست (The Lancet) ارائه شده‌اند نشان می‌دهند پروتزهای قدیمی‌تر در حدود ۵۸٪ موارد تا ۲۵ سال دوام داشته‌اند، اما پروتزهای مدرن‌تر با مواد و سطوح تماسی به‌روزتر، در تحلیل‌های اخیر دوام بسیار بالاتری (حدود ۹۲٪ بقای پروتز تا ۲۵ سال) نشان داده‌اند. با این حال، فعالیت بدنی شدید یا اضافه‌وزن می‌تواند روند سایش را تبا سرعت کند؛ به همین دلیل معمولاً فعالیت‌هایی مانند دویدن یا پرش پرفشار پس از جراحی توصیه نمی‌شود و فعالیت‌هایی مانند پیاده‌روی، شنا، گلف و رقص مناسب‌تر شمرده می‌شوند. جراحی تبه‌روزنظر (Revision Surgery) زمانی مطرح می‌شود که پروتز دچار شل‌شدگی، سایش شدید یا عارضه‌ای مانند عفونت مزمن یا دررفتگی‌های مکرر شده باشد.

تعویض مفصل ران روشی جاافتاده و پرکاربرد برای افت درد و بازگرداندن نحوه عملکرد در آرتروز پیشرفتهٔ مفصل ران، نکروز آواسکولار سر استخوان ران و برخی شکستگی‌های گردن استخوان ران است. انتخاب رویکرد جراحی، جنس پروتز و برنامهٔ ریکاوری باید مطابق شرایط اختصاصی هر بیمار و با مشورت جراح ارتوپد تعیین شود. آگاهی از عوارض احتمالی مانند دررفتگی، عفونت، لختهٔ خون، آسیب عصبی و احتمال جراحی مجدد در بلندمدت، بخش مهمی از تصمیم‌گیری آگاهانهٔ بیمار پیش از جراحی است.

سلب مسئولیت: این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست. تشخیص، انتخاب روش جراحی و برنامهٔ درمانی باید توسط پزشک متخصص ارتوپدی و طبق معاینه و شرایط فردی هر بیمار انجام شود.